第２号様式（第４条関係）

年　　月　　日　　
　（宛先）大　田　区　長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　大田区　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　（　　　　　）　　　　　　

　下記のとおり一時預かり保育を利用したいので申請します。

記

利用施設	キッズなルーム大森	
利用する子ども			男女	生年月日	年　　月　　日生
（　　　　　歳）　	
		
	男女	生年月日	年　　月　　日生
（　　　　　歳）　	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日（　　　）
午前・午後　　　時　　　分から　午前・午後　　　時　　　分まで	
利用の
理由	　□仕事　　□通院　　□介護　　□冠婚葬祭
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急
連絡先①	氏名	電話　　（　　　）	申請者との関係		
緊急
連絡先②	氏名	電話　　（　　　）	申請者との関係		
〔備　　考〕
３人目以降の記載はこの欄に記入

	
※　申請の際は、必ず健康保険証をご持参ください。
※　利用時間帯が異なる場合は、子どもごとに申請してください。
区処理欄	担当	係長	所長	受付	保育料	受付番号	
					
円	
８