第３号様式（第６条関係）

　　　（宛先）大田区長
※　太枠内を記入してください。	申請日　　　年　　月　　日	
閲覧者	住所		
	氏名		電話番号
自宅・勤務先		
申出者（申出者が法人その他の団体（以下「法人」という。）の場合は、所在地、名称及び代表者又は管理人の氏名）	住所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
	代表者又
は管理人
の氏名		
活動の責任者（申出者が法人の場合は、責任者の役職名及び氏名）	住所		
	氏名
（責任者の役職名及び氏名）		
委託者（受託者が閲覧する場合に限る。）（委託者が法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名）	住所
（所在地）		
	氏名
（名称及び代表者氏名）		
利用の目的	（具体的に記入してください。）
	
閲覧事項の管理方法	（保管の方法、廃棄の方法及び時期等を記入してください。）
	
申出者及び閲覧者以外の者に閲覧事項を取り扱わせる必要の有無並びにその者の住所及び氏名（申出者が個人の場合に限る。）	有・無	住所及び氏名		
閲覧事項を取り扱う者の範囲（申出者が法人の場合に限る。）	（部署名、個人名等を記入してください。）
	
調査研究の成果の取扱い（調査研究で閲覧する場合に限る。）	（公表方法等を記入してください。）
	
調査研究の実施体制（調査研究で閲覧する場合に限る。）	（調査研究部署、人数等を記入してください。）
	
閲覧内容	（申出に係る住民の範囲等を記入してください。）

	
処理欄	提出書類の確認		
	閲覧者本人確認		
	住民一覧表閲覧時間	午前	時　　分から
時　　分まで	住民一覧表合計時間

時間　分	住民票
　　円　　×　　回＝　　円	係員	
							
		午後	時　　分から
時　　分まで		住民一覧表
　　円　　×　　回＝　　円		
　注　偽りその他不正の手段により閲覧した場合には、住民基本台帳法第50条の規定に基づき過料に処せられます。