第1号様式(第４条関係)

年　　月　　日

　(宛先)大田区長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　

大田区建築物石綿含有建材調査者資格取得助成金交付申請書

　　大田区建築物石綿含有建材調査者資格取得助成実施要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請いたします。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　円

(内訳)
氏名	資格取得日	受講費
（税抜き）	内訳	申請額	
			自己負担	事業者負担		
　	　	　	　	　	　	

2　添付書類
　(1)　建築物石綿含有建材調査者講習を実施した機関に支払った経費の領収書の写し
　(2)　対象者が修了試験に合格した旨の証明書の写し
　(3)　対象者と事業者との雇用を証明する書類の写し

3　申請にあたっての誓約事項
　(1)　本助成金交付申請に当たっては、過去に本助成制度による助成を受けていません。(実施要綱第2条関係)
　(2)　本助成金交付申請に当たっては、他の制度により助成を受けていません。(実施要綱第3条第5号関係)