第4号様式(第６条関係)

年　　月　　日
　(宛先)大田区長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　

大田区建築物石綿含有建材調査者資格取得助成金交付請求書

　　　　　年　月　日付けで交付決定のあった大田区建築物石綿含有建材調査者資格取得助成金について、大田区建築物石綿含有建材調査者資格取得助成実施要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　円