第１号様式（第５条、第15条の２関係）

制限行為の許可申請書（新規・変更）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

住　　所　　　　　　　　　　　
申請者　　団 体 名　　　　　　　　　　　
責 任 者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　大田区立公園条例第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記
公園の名称		
行為の目的		
行為の内容
（具体的に）		
行為の期間	年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	時間	　　前　　　　　　　　　　　　前
午　　　　時　　分から　　午　　　　時　　分まで
　　後　　　　　　　　　　　　後	
使用面積	平方メートル　　	
人員	人　　	
連絡先等		
　　上記許可する。
	許　可　番　号	占　　用　　料