第13号様式甲（第16条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

住　所　　　　　　　　　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　

　　大田区立公園条例第20条の規定により、下記のとおり申請します。
記
使用等年月日及び時間	　　　年　 月 　日から　　　年 　月　 日まで	
	午　　時　　分から　　午　　時　　分まで	
使用等する公園名又は施設名		
使用の目的		
使用料等の金額	円　　　	
減免した場合の使用料等
の金額	円　　　	
減免申請理由		
その他必要な事項		
上記承認する。