第13号様式乙（第16条関係）
占　用　料　減　免　申　請　書
年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　大田区立公園条例第20条の規定により、下記のとおり申請します。
記
占用の年月日及び時間	　　　年　 月 　日から　　　年 　月　 日まで	
	午　　時　　分から　　午　　時　　分まで	
占用する公園名又は施設名		
占用の目的		
占用料の金額	円　　　	
減免した場合の占用料
の金額	円　　　	
減免申請理由		
その他必要な事項		
上記承認する。