参考様式等
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更新日：2024年3月30日
1 付表
令和6年度から様式が変更となっています。
令和6年4月以降の届出は、こちらに添付されている様式の使用をお願いします。
付表 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル：51KB）
付表 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：29KB）
付表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：37KB）
付表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：28KB）
2 参考様式等
令和6年度様式が変更となっています。
令和6年4月以降の届出は、こちらに添付されている様式の使用をお願いします。
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護）（エクセル：176KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護）（エクセル：303KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護）（エクセル：217KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護）（エクセル：216KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：188KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：218KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル：304KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要（エクセル：10KB）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
大田区参考様式8 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要（エクセル：15KB）
大田区参考様式1 建築物等に係る関係法令確認書（エクセル：70KB）
大田区参考様式5 大田区指定の地域密着型サービス事業所一覧（エクセル：14KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（Word：28KB）
3 加算届関係
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
令和6年4月以降、様式が変わりましたので下記リンク先ページの新様式をご使用ください。
令和6年度介護保険報酬改定に係る介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式の変更について（加算届）
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の届出関係
当該加算は、令和６年４月届出提出分 （３月減少分） をもって終了することとなります。
【事務連絡】感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の届出の終了について（PDF：126KB）
通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（エクセル：39KB）
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