第８号様式（第17条様式）
年　　　月　　　日　
（宛先）大田区長

所在地　
団体名　
役職名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

大田区防犯カメラ機能維持に係る補助金交付請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号をもって確定通知のあった標記補助事業について、大田区防犯カメラ機能維持に係る補助金交付要綱第17条の規定により、下記のとおり請求する。

記

請　求　額　　　　　金　　　　　　　　　　円

内訳
区分	請求額内訳	
保守点検費	　￥	
修繕費	　￥	
移設費	　￥