第９号様式（第６条関係）
	受付番号		
業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事
項の変更）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　
　　（宛先）大田区長

申　請　者　所　在　地　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の31第３項又は児童福祉法第24条の38第３項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記	
変更があった事項
（該当の項目全てに○を付ける）	変更の内容	
１	法人の種別、名称（フリガナ）	（変更前）	（変更後）	
２	主たる事務所の所在地、電話番号、ファクシミリ番号			
３	代表者氏名（フリガナ）、生年月日			
４	代表者の住所、職名			
５	事業所名称等及び所在地

※事業所等の指定、廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合のみ届け出ること（下記備考参照）。			
６	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日			
７	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要			
８	業務執行の状況の監査の方法の概要			
備考　上記「５」の項目で届け出る場合は、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに、事業所等の合計数を記入し、「変更後」欄に追加、廃止等事業所等の名称、指定年月日、事業所番号及び事業所の所在地を記入してください。記入しきれない場合は、この様式への記入を省略し、これらの事項を記入した別表「事業所一覧」を添付してください（既存資料の写し及び両面印刷したものも可とします。）。