第８号様式（第６条関係）
	受付番号		
業務管理体制の整備に関する事項の届出書
年　　月　　日　
　　（宛先）大田区長
申請者　所　在　地　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり届け出ます。
記	
１　届出の内容		(１)　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の31第２項第２号関係（整備）	
		(２)　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の31第４項関係（区分の変更）	
		(３)　児童福祉法第24条の38第２項第２号の規定による業務管理体制の整備	
		(４)　児童福祉法第24条の38第４項の規定による業務管理体制に係る区分の変更	
２　事　業　者　（設　置　者）	フリガナ		
	名称又は氏名		
	住所
（主たる事業所の所在地）	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　都道　　　　　　市郡
　　　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号	―　　　　―	ファクシミリ番号	―　　　　―	
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職　名		フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
				氏　名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　都道　　　　　　市郡
　　　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在地（複数ある場合は別紙に記入）	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所　　在　　地	
	計　　　か所	年　月　日			
４　業務管理体制	(１)法令遵守責任者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　名				
	(２)指定事業所の数が20以上の事業者		業務が法令に適合することを確保するための規程の概要（別紙のとおり）	
	(３)指定事業者の数が100以上の事業者		業務執行の状況の監査の方法の概要（別紙のとおり）	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	年　　月　　日	
備考
　１　「１　届出の内容」については、該当するものに○を付けてください。
　２　「４　業務管理体制」のうち、(２)及び(３)については、該当するものに○を付け、概要書類を添付してください。