第４号様式（第５条関係）
（表）
年　　　月　　　日　
　（宛先）大田区保健所長

地位承継届
　下記のとおり、許可営業者の地位を承継（譲渡・相続・合併・分割）したので、食品衛生法（第56条第２項・第57条第２項）の規定に基づき届け出ます。

　※　承継する施設が輸出食品取扱施設の場合、申請等の情報は、国の事務に必要な限度において、輸出時の要件確認等のために使用します。
地位を承継する者の情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	届出者住所　※法人にあつては、所在地	
	（ふりがな）	生年月日　　　　年　　　月　　　日生	
	届出者氏名　※法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	被相続人との続柄	
譲渡した者	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	譲渡した者の氏名（法人にあつてはその名称及び代表者の氏名）	（ふりがな）	
		　	
	譲渡した者の住所（法人にあつてはその所在地）	　	
	譲渡年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	添付書類	□譲渡が行われたことを証する書類
(・譲渡契約書等の写し等、当事者による譲渡の意思と譲渡の事実が最低限確認できるもの。
 ・法人成りの場合は、当該個人事業主と法人成り後の法人との譲渡契約書等の写し等。)	
被相続人	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	被相続人の氏名	（ふりがな）	
		　	
	被相続人の住所	　	
	相続開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	添付書類	□戸籍謄本又は□法定相続情報一覧図の写し　　　　□同意書（相続人が２人以上いる場合）	
合併により消滅した法人	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	合併により消滅した法人の名称及び代表者氏名	（ふりがな）	
		　	
	合併により消滅した法人の所在地	　	
	合併年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	添付書類	□登記事項証明書（合併後存続する法人又は設立された法人の登記事項証明書）	
（裏）
分割前の法人	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	分割前の法人の名称及び代表者の氏名	（ふりがな）	
		　	
	分割前の法人の所在地	　	
	分割年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	添付書類	□登記事項証明書（分割により営業を承継した法人の登記事項証明書）	

営業施設情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地（自動車において調理する営業の場合は、当該自動車の自動車登録番号）	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号又は商号	
	許可の番号及び許可年月日
※許可営業の場合のみ記入	営業の種類	備考	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
営業施設情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地（自動車において調理する営業の場合は、当該自動車の自動車登録番号）	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号又は商号	
	許可の番号及び許可年月日
※許可営業の場合のみ記入	営業の種類	備考	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
営業施設情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地（自動車において調理する営業の場合は、当該自動車の自動車登録番号）	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号又は商号	
	許可の番号及び許可年月日
※許可営業の場合のみ記入	営業の種類	備考	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
	　第　　　　号　　　　　　　　年　月　日	　	　	
備考