第18号様式(第20条関係)

入退院結核患者届出票

　　　　　保健所長　殿	
　結核患者が	入院

退院	したので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条	
の11の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　入院患者、退院患者ともに記入してください。　　　　　　　　　　　　年　　月　　日届出	
　	患者	氏名	男・女	世帯主との続柄	　	　	
		生年月日	年　　月　　日	職業	患者	　		
	世帯主氏名	　		世帯主	　		
　2　入院患者の場合、記入してください。	
　	入院時病名	(学会病型　　　)	入院年月日	年　　月　　日	　	
	入院時住所	方		
	医療費区分	社保(本人・家族)　国保(一般・退職本人・退職家族)　後期高齢
生保(保護受給中・保護申請中)　自費　その他(　　　　　　　　)		
　3　退院患者の場合、記入してください。	
　	退院年月日	年　　　　月　　　　日	　	
	退院後住所	方		
	退院事由	略治　軽快　自己退院　転院	転院先が分かる場合は、備考に記入してください。	死亡(　年　月　日)
結核・結核以外		
	退院時病状	活動性分類	活動性感染症	活動性非感染症	不活動性	菌検査	塗抹	－	＋(G　号)
(　年　月)	不検		
		学会分類	Ⅰ　　Ⅱ　　Ⅲ　　Ⅳ　　Ⅴ		培養	－	＋(K　個)
(　年　月)	不検		
		指導区分	要医療　要観察　観察不要	手術	無　有(　　年　　月実施)		
(注1)病院の管理者は、結核患者が入院したとき又は退院したときは、7日以内に最寄りの保健所長に届け出ることになっていますのでこの用紙を使ってお届けください。
(注2)入院患者の場合は1及び2を、退院患者の場合は1及び3を記入してください。	
備考　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	　病院所在地
　病院名
　管理者氏名