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大田区の契約医療機関以外での定期予防接種を希望する方へ

更新日:2017年9月7日

【東京23区内で接種を希望する方】
 東京23区の各区と契約を結んでいる医療機関であれば、大田区が発行した予診票で定期予防接種が受けられます。また、定期接種の対象年齢であれば接種費用はかかりません。
 各区の契約医療機関につきましては、各区の予防接種担当部署に直接ご確認ください。

【東京23区外で接種を希望する方】
 東京23区外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、表1にある事由のいずれかに該当する方であれば、大田区が発行する「予防接種依頼書」を医療機関に持参することで接種を受けることができます。
 接種費用は全額自己負担となりますが費用助成制度があります。助成制度の詳細につきましては、このページ内の「予防接種費用助成制度」の項目をご覧ください。
  

表1
事由
里帰り出産
長期入院
特殊疾病による入院又は通院
保護者の疾病
親族の介護
DVによる寄宿
その他大田区長が適当と認めた場合

予防接種依頼書の交付申請方法

 予防接種を受ける前に、大田区での住所を管轄する地域健康課までご連絡ください。
 滞在先の市町村によって、依頼書の取扱いが異なる場合がありますので、交付申請から発行までの詳細につきましては、各地域健康課の担当職員がご案内いたします。

予防接種費用助成制度

 大田区が発行する予防接種依頼書により予防接種を受けた場合(予診のみも含む)、所定の申請手続きをすることで、負担した予防接種費用の一部又は全額を助成いたします。

助成対象者

 予防接種依頼書により予防接種を受けた方

助成対象となる予防接種

 表2にある予防接種が対象となります。

表2
予防接種の種類
BCG
ポリオ
4種混合(DPT-IPV)
3種混合(DPT)
2種混合(DT)
Hib
小児用肺炎球菌
B型肝炎
水痘
麻しん風しん混合(MR)
日本脳炎
麻しん
風しん
子宮頸がん予防ワクチン

助成額

 次の(1)、(2)のうち少ない方の金額
(1)実際に支払った金額
(2)大田区と区内医師会とが契約している各ワクチンの単価

申請期限

 予防接種を受けた日(領収書の発行日)から1年以内

申請に必要な書類

  • 予防接種費用助成金支給申請書
  • 予防接種費用助成金請求書
  • 支払金口座振替依頼書

(上記3種類の用紙は、予防接種依頼書をお送りする際に同封いたします。お手元に用紙が無い場合は、依頼書を送付した地域健康課までお問い合わせください)

  • 接種済みの記載がある予診票又はその写し、または接種記録が確認できる母子健康手帳の写し
  • 医療機関が発行する予防接種の領収書又はその写し(同日に複数種類の接種をした場合は、それぞれの接種費用の明細が分かるものを提出してください。)

申請書類作成にあたっての注意事項

  • 申請書、請求書、口座振替依頼書には、捨印を含め各2箇所に全て同じ印鑑で押印してください
  • 印鑑は朱肉を使用するもので押印してください(シャチハタ等のスタンプ印は不可)
  • 申請書、請求書、口座振替依頼書には、全て振込口座名義と同一人の保護者氏名、ご住所を記入してください

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お問い合わせ


感染症対策課 
電話:03-5744-1263
FAX:03-5744-1524
メールによるお問い合わせ

大森地域健康課
 電話:03-5764-0661
 FAX:03-5764-0659
調布地域健康課
 電話:03-3726-4145
 FAX:03-3726-6331
蒲田地域健康課
 電話:03-5713-1701
 FAX:03-5713-1509
糀谷・羽田地域健康課
 電話:03-3743-4161
 FAX:03-6423-8838

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以下 奥付けです。
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