第1号様式(第6条関係)
年　　　月　　　日　　
(宛先)　大田区長
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　(　　　　)　　　　

防犯灯設置助成金交付申請書

　大田区防犯灯設置助成金交付要綱に基づく助成金の交付を受けたいので、下記のとおり書類を添えて申請します。
　なお、本件に関する設置位置等の調整、設置後の維持管理は、私が責任をもって処理します。
記
設置場所	大田区　　　　　　　　　丁目　　　番　　　号先　　　外　　　箇所	
設置業者	(法人にあたっては主たる事務所の所在地、名称、代表者の肩書及び氏名)	　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　電話番号	
	電気工事士氏名	　	免許番号	　	
申請内容	
新設工	ポール型	基	添付書類
(1)防犯灯設置に係る周知状況報告書
(2)土地使用承諾書(ポール型新設がある場合のみ)
(3)防犯灯設置助成工事設計調書
(4)申請箇所詳細図(地図)
	
	共架型	基		
取替工
（蛍光灯からLED灯）	ポール型	基		
	共架型	基		
更新工
（LED灯から
LED灯）	ポール型	基		
	共架型	基		
ポール撤去工	本		
　　　　　予定工事期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
　　　　　助成金申請額　　　　　　　￥	
※設置する防犯灯の光源は消費電力FL20W相当以上の明るさであること。