第5号様式(第6条関係)

防犯灯設置助成工事設計調書

(　自治会・町会名称　　　　　　　　　　　　)　　　　(　　　　　年度)
工種	形状	単位	数量	単価(円)	金額(円)	
新設工	ポール型	基	　
　	　
　	　
　	
	共架型	基	　
　	　
　	　
　	
取替工
（蛍光灯から
LED灯)	ポール型	基	　
　	　
　	　
　	
	共架型	基	　
　	　
　	　
　	
更新工
（LED灯から
LED灯）	ポール型	基	　
　	　
　	　
　	
	共架型	基	　
　	　
　	　
　	
　　　ポール撤去工	本	　	　	　	
　　　標準工事費合計　　　　　　　　　　　　　　　①　　　　　　　　　　　　円	
　　　消費税等相当額　　①　　　　×　　　／100＝②　　　　　　　　　　　　円	
　　　助成金見込額合計　(①＋②)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
防犯灯設置助成金交付申請額　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※設置する防犯灯の光源は消費電力FL20W相当以上の明るさであること。