第22号様式（第17条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

申請者の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第28条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第25条各号に掲げる軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を下記のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

　１　計画を変更する直前の建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

　２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　　　　　年　　月　　日

　３　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定通知書交付者

　（本欄には記入しないでください。）
受付欄	証明番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名	担当氏名		
　（注意）
　　１　添付書類として、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第27の第２面から第5面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
　　２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。