第17号様式（第14条関係）
建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する報告書

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

建築主等の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
建築主等の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　建築物エネルギー消費性能基準への適合に関して、大田区建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第14条第１項の規定により報告します。

記

　１　報告に係る建築物の位置
　　　　東京都大田区

　２　報告内容

　（本欄には記入しないでください。）
受付欄	番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名	担当氏名		
　（注意）
　　　建築主等が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。