第15号様式（第13条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、大田区建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第13条の規定により報告します。

記

　１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　第　　　　　　　　　号

　２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　認定に係る建築物の位置
　　　　東京都大田区

　４　計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士
　　　（　　　級）建築士（　　）登録第　　　　　　号
　　　　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（　　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号
　　　　名　称
　　　　所在地

　５　建築工事完了の日　　　　　　　年　　月　　日

　（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名

	担当氏名

		
　（注意）
　　　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。