第12号様式（第11条関係）
新　築　等　状　況　報　告　書
年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第32条の規定により、下記のとおりエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の状況について報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　　　　 第　　　　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置
　　　東京都大田区

４　報告の内容

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名	担当氏名		
（注意）
　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。