第13号様式（第12条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

建築主の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　建築物エネルギー消費性能確保計画に基づく建築物の建築を取りやめたいので、大田区建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第12条第１項の規定により届け出ます。

記

　１　建築物エネルギー消費性能確保計画の適合性判定通知書番号
第　　　　　　　　　号

　２　建築物エネルギー消費性能確保計画の適合性判定通知書年月日
年　　月　　日

　３　建築物エネルギー消費性能確保計画に係る建築物の位置
　　　　東京都大田区

　（本欄には記入しないでください。）
受付欄	通知書番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名

	担当氏名

		
　（注意）
　　　建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。