第８号様式の３（第14条関係）

　　下記の特定建築設備等をしたので、大田区建築基準法施行規則第14条第７項の規定により届け出ます。
年　　月　　日　　
　　　（宛先）大田区長
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 　　　
記
１	所有者の住所及び氏名		
２	管理者の住所及び氏名		
３　建築物の概要	(１)　所　　在　　地	住居表示	
		（地名地番）	
	(２)　名　　　　　称		
	(３)　用　　　　　途		
	(４)　規　　　　　模	階数（地上　　階・地下　　階）、延べ面積（　　　 ㎡）	
４	特定建築設備等の
種類、用途及び構造		
５	確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号	
　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
６	検査済証交付者
検査済証交付年月日
及び番号	
　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
７	前回報告年月日
及び番号	防火設備：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
		建築設備：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
		昇降機等：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
８	廃止及び
使用休止の理由		
９	廃止年月日
使用休止期間	：　　年　月　日
使用休止期間：　　年　月　日から　　年　月　日まで	
※受付欄		
　（注意）
　１　※印のある欄は、記入しないでください。
　２　使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください。