第12号様式（第15条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）大田区長

申請者の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第46条の２の規定により、低炭素建築物新築等計画の変更が同規則第44条各号に掲げる軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を下記のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

　１　計画を変更する直前の低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

　２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　年　　月　　日

　３　低炭素建築物新築等計画の認定通知書交付者

　（本欄には記入しないでください。）
受付欄	証明番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第号	第号		
担当氏名	担当氏名		
　（注意）
　　１　添付書類として、都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則別記様式第５の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
　　２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。