第４号の２様式（第４条の２関係）

　都市計画法第34条の２第１項の規定により、開発行為の協議を申し出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）大田区長
協議申出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
開発行為の概要	１　開発区域に含まれる地域の名称		
	２　開発区域の面積		
	３　予定建築物等の用途		
	４　工事施行者住所・氏名		
	５　工事着手予定年月日	年　　月　　日	
	６　工事完了予定年月日	年　　月　　日	
	７　自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別		
	８　法第34条の該当号及び該当する理由		
	９　その他必要な事項		
※　受付年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　号	
※　同意に付した条件		
※　同意年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　号	
　備考
　　１　※印の欄は、記載しないこと。
２　宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和36年法律第191号）第10条第１項の宅地造成等工事規制区域においては、本同意を受けることにより、同法第12条第１項の宅地造成等に関する工事の許可を取得したとみなされます。
　　３　工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　４　「法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申出に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載すること。
　　５　「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。