更新日:2019年11月15日
リンクをクリックするとAdobe Readerが起動し、各種申請書が画面に出ます。
メニューバーの「ファイル」・「印刷」を選択してA4版用紙に印刷してください。
(注釈1)
★がついている申請書については、平成28年1月1日以降、個人番号の記載と番号確認及び身元確認のできる書類の提示が必要となります。詳しくはこのページの下の「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて(概要版)」「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて」をご覧ください。
★介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更・転入)(PDF:346KB)
★「居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書」へのリンク(PDF:276KB)
認定調査票用特記事項作成ツール(Excel2010形式)(圧縮ファイル:599KB)
認定調査票用特記事項作成ツール(Excel2003形式)(圧縮ファイル:449KB)
★介護保険被保険者証等再交付申請書及び申請方法(PDF:505KB)
★「介護保険 居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書へのリンク(PDF:463KB)
★「介護保険 居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書」へのリンク(PDF:469KB)
「住宅改修が必要な理由書」(PDF版)へのリンク(エクセル:205KB)
「住宅改修が必要な理由書」(Excel版)Ver1.1へのリンク(エクセル:205KB)
★「負担限度額認定申請書兼同意書」へのリンク(PDF:111KB)
「負担限度額認定申請書兼同意書」書き方見本へのリンク(PDF:268KB)
★「生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書・収入等申告書・資産等申告書」へのリンク(PDF:136KB)
(大田区介護保険 居宅介護・介護予防サービス費、特例居宅介護・介護予防サービス費、地域密着型介護・介護予防サービス費、特例地域密着型介護・介護予防サービス費、居宅介護・介護予防サービス計画費、特例居宅介護・介護予防サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護・介護予防サービス費、特例特定入所者介護・介護予防サービス費 支給申請書)
★「介護保険高額医療合算介護(予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書」へのリンク(PDF:182KB)
過誤申立書様式「介護給付費請求実績取下書 ・ 記載例」(PDF版)(PDF:205KB)
過誤申立書様式「介護給付費請求実績取下書 ・ 記載例」(Excel版)(エクセル:28KB)
平成28年1月1日以降、介護保険の手続きにおいて、個人番号の記載が必要となります。
★がついている申請書については、個人番号の記載と番号確認及び身元確認のできる書類の提示が必要になります。申請の際には各申請書類に個人番号を含めた必要事項を記載し、番号確認と身元確認のできる書類をご持参のうえ窓口へお越しください。郵送で申請される場合は、番号確認と身元確認のできる書類のコピーを添付してください。
また、ご本人以外の方(代理人)が申請する場合には、申請書のほかにご本人の番号確認ができる書類、委任状などの代理権が確認できる書類及び代理人の身元確認ができる書類が必要となります。
番号確認と身元確認に必要な書類及び代理人による申請の詳細は、次の「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて(概要版)」「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて」をご覧ください。
番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて(概要版)(PDF:258KB)
番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて(PDF:198KB)
代理権が確認できる書類として委任状が必要な方は、以下の委任状(参考例)をご覧ください。
ご注意 マイナンバー制度をかたる不審な問い合わせに注意してください。
申請書類をプリンターで印刷するときは、A4判の上質紙または再生紙を使用してください。色の付いた紙や感熱紙は使用しないでください。
記載内容に不備があると、結果的に余計に時間がかかってしまいます。申請書類の書き方や申請方法などが分からなければ、直接担当課へお問合せください。