介護保険 各種申請用紙ダウンロード

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メニューバーの「ファイル」・「印刷」を選択してA4版用紙に印刷してください。

（注釈1）
★がついている申請書については、平成28年1月1日以降、個人番号の記載と番号確認及び身元確認のできる書類の提示が必要となります。詳しくはこのページの下の「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて（概要版）」「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて」をご覧ください。

（大田区介護保険　居宅介護・介護予防サービス費、特例居宅介護・介護予防サービス費、地域密着型介護・介護予防サービス費、特例地域密着型介護・介護予防サービス費、居宅介護・介護予防サービス計画費、特例居宅介護・介護予防サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護・介護予防サービス費、特例特定入所者介護・介護予防サービス費　支給申請書）

　
平成28年1月1日以降、介護保険の手続きにおいて、個人番号の記載が必要となります。
★がついている申請書については、個人番号の記載と番号確認及び身元確認のできる書類の提示が必要になります。申請の際には各申請書類に個人番号を含めた必要事項を記載し、番号確認と身元確認のできる書類をご持参のうえ窓口へお越しください。郵送で申請される場合は、番号確認と身元確認のできる書類のコピーを添付してください。
また、ご本人以外の方（代理人）が申請する場合には、申請書のほかにご本人の番号確認ができる書類、委任状などの代理権が確認できる書類及び代理人の身元確認ができる書類が必要となります。
番号確認と身元確認に必要な書類及び代理人による申請の詳細は、次の「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて（概要版）」「番号制度導入に伴う大田区介護保険各種申請手続きについて」をご覧ください。

代理権が確認できる書類として委任状が必要な方は、以下の委任状（参考例）をご覧ください。

　申請書類をプリンターで印刷するときは、A4判の上質紙または再生紙を使用してください。色の付いた紙や感熱紙は使用しないでください。

　記載内容に不備があると、結果的に余計に時間がかかってしまいます。申請書類の書き方や申請方法などが分からなければ、直接担当課へお問合せください。

• ホームページ上からの申請はできません。
• 申請書類は変更になる場合があります。申請する時点で最新の申請書類をダウンロード・印刷してご使用ください。
• 申請書類をダウンロードするとき、ファイルの大きさが大きいため、お使いになっている接続回線の状況などにより多少時間のかかる場合がありますが、ご了承ください。
• 配信するデータはウイルスチェックソフトウェア（配信時の最新版）でウイルスチェックをしてあります。