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国民健康保険料預金口座振替依頼書(自動払込利用申込書)ダウンロード

更新日:2015年1月5日

口座振替依頼書及び専用封筒(市販物等でも可)を様式からダウンロードのうえ印刷し、必要事項を記入・押印して、下記送付先までお送りください。

ダウンロードご利用の注意

  1. 郵送専用の口座振替依頼書です。ホームページから申込むことはできません。提出先は大田区国保年金課のみです。金融機関、ゆうちょ銀行、郵便局の窓口に直接提出することはできません。
  2. 口座振替依頼書は必ず次のとおり印刷してください。規格外はお受けできません。
  • 大きさ  日本工業規格A4(拡大・縮小をしないこと)
  • 紙色   表裏とも白色(印字が黒色であること)
  • 紙質   一般的なコピー用紙と同等のもの(感熟紙及びロール紙は不可)
  • 口座振替依頼書の記載内容を改ざんしないでください。

3. 口座振替依頼書には黒のボールペン等で記入(パソコン等による印字は不可)し、口座の届出印を押印してください。訂正箇所も届出印で訂正をしてください。

様式

書類の送付先

郵便番号144-8621
東京都大田区蒲田五丁目13番14号
大田区区民部国保年金課国保料収納担当

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お問い合わせ

国保年金課

国保料収納担当
電話:03-5744-1209
FAX :03-5744-1516
メールによるお問い合わせ

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