短期入所都加算請求について

以下のリンクから、LoGoフォームにて短期入所都加算請求を行ってください。
提出方法の詳細については、添付の短期入所都加算電子請求の手引きをご確認ください。
※LoGoフォームによる提出が難しい場合はご相談ください

提出いただく書類は従来と変更ありません。
1　都加算請求書（短期入所）（押印必須）
2　都加算明細書（短期入所）
3　介護給付費・訓練等給付費明細書の写し
4　サービス提供実績記録票(本人確認印又は自署によるサイン付のもの）

都加算請求書については、押印が必須のため、LoGoフォームでの提出とあわせて必ず郵送してください。

※○：要　×：不要

①　初回請求月は、以下の書類もあわせて提出してください。
1　支払金口座振替依頼書兼債権者登録届(口座等を変更する場合も同様式でご提出ください)
※LoGoフォームではなく、押印したものを郵送でご提出ください。
2　第三者評価結果報告書
　 第三者評価を受審した場合は第三者評価結果報告書の表紙の写しをご提出ください。

②　令和６年３月以前のサービス提供分については、以下の様式を使用してください。

＜提出先＞　
〒144-8621　
大田区蒲田五丁目13番14号　
大田区障害福祉課障害者支援担当（認定・給付）