外国人の方へ　（アニバーサリーサポート）

外国語翻訳のためにアンケートを掲載しています。
翻訳機能を活用して内容を確認してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「入力内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項　　　必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
1歳を迎えられたお子様を育てる世帯に対するアンケートの回答及び大田区子育て応援ギフトの交付申請を受け付けます。
【対象】1歳を迎える誕生日及びアンケートを回答した日に、大田区に住民登録があるお子様を養育する世帯
【交付物】 大田区子育て応援ギフト
【備考】
1　アンケートの回答には、大田区から送付した郵便に記載されている、「大田区整理番号」が必要となります。
2　アンケート回答日に大田区に住民登録がない場合は、大田区子育て応援ギフトを交付できませんので、ご了承ください。　
3　お子さんの発育・発達や保護者の方の体調・子育て等について、心配なことがありましたら、下記へご相談ください。また、こちらからお電話や訪問等をさせていただく場合もありますので、ご了承ください。
【相談先】
大森地域健康課 電話　03-5764-0662
調布地域健康課　電話　03-3726-4147
蒲田地域健康課　電話　03-5713-1702
糀谷・羽田地域健康課 電話　03-3743-4163
ログイン後60分を経過すると、入力中であっても強制的にログアウトしてしまいます。
60分を超えそうな場合、申し込みの一時保存をご使用ください。

Q1.　1歳を迎えられたお子様の情報を入力してください
・お子様の氏　　必須
・お子様の名　　　必須
・お子様の氏のフリガナ　必須
・お子様の名のフリガナ　　必須
・お子様の生年月日　　必須
令和4年4月1日以降の日付を指定してください　　　

Q2.　アンケートを入力していただいている保護者の情報を入力してください。（1歳を迎えられたお子様の保護者の情報）
・保護者の氏　　必須
・保護者の名　　必須
・保護者の氏のフリガナ　　必須
・保護者の名のフリガナ　必須
・郵便番号　必須
・住所　必須

Q3.　保護者電話番号（大田区子育てギフト送付先）　必須
「大田区子育て応援ギフトはこちらでご入力いただいた電話番号を使った電子的な方法で送付します。必ず回答者の携帯電話番号を入力してください。
ハイフン「-」も入力してください。（例）012-3456-7890」

Q4.　大田区整理番号 必須
　大田区から送付したご案内に記載されている「大田区整理番号」の数字をご記入ください。（8桁）
　　8文字で入力してください。

Q5.　対象となるお子さんについてお聞きします。すこやか赤ちゃん訪問を受けていますか？　　必須

Q6. 　4か月健診を受けていますか？　　必須

Q7. 　6～10か月の間に医療機関や保健所・保健センターなどで健診を受けていますか？　必須

Q8.　保育園等の通園をされていますか？　　必須

Q9.　上記質問で「1．はい」を選択した方は保育園等の通園先をご記載ください。　　必須

Q10.　保護者の方へ育児に関するお困り事についてお聞きします。保護者の方が
　　　　次のように感じることはありますか？　　　　（複数選択可）　必須

　　　「食欲がない」の場合は「1」、「気分が落ち込む」の場合は「2」、「眠れない」の場合は「3」

　　　「子どもがかわいいと思えない」の場合は「4」「子どもを叩きそうになる」の場合は　「5」

　　　「生活に困窮しているなど、経済的に困っている」の場合は「6」

　　　「子どもの発育・発達に心配がある」の場合は「7」、「その他」の場合は「8」

　　　「特にない」の場合は「9」を選択してください。

Q11.　保護者の方の育児に関するお困り事で「その他」の「8」を選択した方
　　　　は、詳細をご記載ください。

Q12.　　子育ての相談ができる人や場所、子育ての協力をしてくれる人はいますか？（複数選択可）　　必須

　　　「配偶者や親族」の場合は「1」、「友人」の場合は「2」
　　　「身近な相談機関（保育園や児童館など）」の場合は「3」
　　　「その他」の場合は「4」
　　　「相談者・協力者や相談できる場所はない」の場合は「5」を選択してください。

Q13.　 子育ての相談ができる人や場所、子育ての協力をしてくれる人で「その他」の「4」を選択した方は、詳細をご記載ください。

Q14.　大田区・東京都から受け取った出産・子育て応援券等の中で多く使ったものを
　ひとつ選んでください。　　必須

　　　「家事・育児サービス」の場合は「1」、「ベビー服・雑貨」の場合は「2」
　　　「生活支援用品（家電等）」の場合は「3」　「おもちゃ」の場合は「4」
　　　「ベビー用品（ベビーカー等）」の場合は「5」、「ベビー消耗品・衛生用品（おむつ等）」の場合は「6」
　　　「タクシー」の場合は「7」、「その他」の場合は「8」を選択してください。

Q15.　大田区・東京都から受け取った出産・子育て応援券等の中で多く使ったもので「その他」の「8」を選択した方は、詳細をご記載ください。

Q16.　アンケートに回答したため、大田区子育て応援券の交付を申請します。　　必須

Q17.　妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市区町村、医療機関

　　　相談支援関係機関等が把握した情報（産婦健康診査受診状況、産後ケア事業利用状況

　　　伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てガイドの内容等）について

　　必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。　　必須

　　（注釈1）妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援のため、同意をお願いします。