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介護保険制度のしくみ

更新日:2020年12月24日

 介護保険は、わたしたちの住む大田区が保険者として運営します。40歳以上の方が被保険者(加入者)となって保険料を納め、介護が必要と認定されたときには、費用の一部(原則として1割、2割または3割)を支払って、介護サービスを利用することができます。
 介護保険は、利用者一人ひとりの状態に合うようにいくつかのサービスを組み合わせて使えること、保険料を納めてみんなで介護を支えるようにしたこと、サービスの主な担い手を民間事業者としたことなどが大きな特色です。

介護保険制度の構成要素

 介護保険制度は、大田区が保険者として運営しています。40歳以上の区民のみなさんが被保険者(加入者)です。みなさんにサービスを提供するのはサービス事業者です。保険者、被保険者、サービス事業者のそれぞれの役割は下記のようになります。

区民(被保険者)

  • サービスを利用するために要介護認定の申請ができます
  • 保険料を納めます
  • サービス事業者のサービスを利用します
  • サービスを利用したとき利用料(1割、2割または3割)を支払います

大田区(保険者)

  • 介護保険制度を運営します
  • 保険証を交付します
  • 要介護認定を行います
  • 事業者へ介護報酬(9割または8割)を支払います
  • 介護サービスの基盤整備を図ります

サービス事業者、介護保険施設

  • 在宅でのサービスを提供します
  • 施設でのサービスを提供します

40才以上の区民のみなさんが被保険者(加入者)です

介護保険の被保険者は

 大田区にお住まいの40歳以上のみなさんは、介護保険の被保険者(加入者)です。被保険者は年齢によって2種類に分かれ、介護サービスを利用できる条件も異なります。

65歳以上の方は「第1号被保険者」

 介護サービスを利用できるのは、原因を問わず介護が必要であると認定された方です。どんな病気やケガがもとで介護が必要になったかは問われません。

利用のための手続きについては「介護保険・総合事業サービス利用の手順」のページをご覧ください。

40歳から64歳の方は「第2号被保険者」

 介護サービスを利用できるのは、がん、脳血管疾患、若年性認知症など指定された特定疾病により介護が必要であると認定された方です。特定疾病以外、例えば交通事故などが原因で介護が必要となった場合は、介護保険の対象にはなりません。

「特定疾病」の種類については「介護保険・総合事業サービス利用の手順」のページをご覧ください。

介護保険の適用除外施設について

 第1号被保険者及び第2号被保険者が障害者施設等に入所し、一定の要件を満たした場合その方は、介護保険の被保険者となりません。
 その場合、介護サービスの利用や被保険者証の発行はできません。また、保険料を納めていただく必要もございません。
対象施設は以下のとおりとなります。入所されている施設が該当するかにつきましては、施設等にご確認ください。

介護保険適用除外対象施設(介護保険法施行法第11条、介護保険法施行規則第170条)

(1) 障害者支援施設(生活介護を行うものであって、身体障害者福祉法の規定により入所している身体障害者又は知的障害者福祉法の規定により入所している知的障害者に係るものに限る。)
(2)障害者総合支援法に規定する指定障害者支援施設(支給決定(生活介護及び施設入所支援に係るものに限る。)を受けて入所している身体障害者、知的障害者及び精神障害者に係るものに限る。)
(3)障害者総合支援法に規定する指定障害福祉サービス事業者である病院(療養介護を行うものに限る。)
(4)児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設
(5)児童福祉法に規定する厚生労働大臣が指定する医療機関(当該指定に係る治療等を行う病床に限る。)
(6)独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
(7)国立及び国立以外のハンセン病療養所
(8)生活保護法に規定する救護施設
(9)労働者災害補償保険法に規定する被災労働者の受ける介護の援護を図るために必要な事業に係る施設(同法に基づく年金たる保険給付を受給しており、かつ、居宅において介護を受けることが困難な者を入所させ、当該者に対し必要な介護を提供するものに限る。)

65歳になったら保険証が交付されます

 65歳になった方(第1号被保険者)には、大田区から保険証正式には(介護保険被保険者証)が交付されます。保険証は介護サービスを利用するために必要な情報が記載されるものです。大切に保管してください。65歳の誕生月までに、ご自宅に郵送します。
注意:40歳から64歳の方(第2号被保険者)は、要介護認定の申請をして認定結果が出た場合などに、保険証が交付されます。

保険証はこんなときに使います

要介護認定を申請(更新)するとき

申請の手続きについては「1 サービスを利用するには」のページをご覧ください。

介護(予防)サービス計画を作成するとき

 介護(予防)サービス計画の作成依頼を介護保険課に届け出るときに提出します。計画を作成する事業者にも提示します。

介護サービスを利用するとき

サービス事業者に負担割合証と併せて提示します。
注意:病気やけがなどでお医者さんにかかるとき(診察や治療、投薬など)は、今までと同じように医療保険の保険証(健康保険証)を提示します。

画像:介護保険被保険者証2ページ目

画像:介護保険被保険者証3ページ目

(1)認定された要介護状態区分(要支援1から2、要介護1から5)が記載されます。
(2)大田区が認定した年月日が記載されます。
(3) 認定の有効期間は原則として6か月間です。
(4)居宅サービスの1か月に利用できる上限額が記載されます。(記載されているのは「単位数」です。1単位は10円が基本となります。)
(5)個別サービスの上限を設定した場合に、記載されます。
(6)利用できるサービスの指定がある場合は、そのサービス以外の給付は受けられません。
(7)保険料の滞納などで給付に制限がある場合に記載されます。
(8)介護(予防)サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業者名等が記載されます。自分で作成する場合は「自己作成」と記載されます。
(9)施設サービスを利用する場合に、介護保険施設で名称や入退所年月日を記載します。

平成27年8月より介護サービス利用の負担割合が変わりました
介護保険負担割合証について

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お問い合わせ

介護保険課

電話:03-5744-1359
FAX :03-5744-1551
メールによるお問い合わせ

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