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高額療養費

更新日:2019年3月28日

 病気やケガで医療機関にかかり、ひと月の医療費の一部負担金(自己負担額)が限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費となります。
 1つの医療機関で高額な医療を受ける方は、医療機関で受診する際に「限度額適用認定証」を提示することにより、1か月の一部負担金が医療機関ごと(入院と外来、医科と歯科は別)に限度額までにとどめられます。
 また、「限度額適用認定証」を使わない場合や、ほかに合算分があるときで、限度額を超えた場合は、申請により高額療養費が世帯主に支給されます。
 ただし、一部負担金には入院時食事代および保険適用外のもの(差額室料など)は含まれません。

高額療養費の自己負担限度額(月額)

高額療養費の自己負担限度額は以下の通りです。

70歳未満の方の自己負担限度額
適用区分 限度額 限度額
(多数回)
旧ただし書所得901万円を超える世帯
および所得の申告がない、
または不明世帯
252,600円+
(総医療費<10割>−842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得600万円超
901万円以下の世帯
167,400円+
(総医療費<10割>−558,000円)×1%
93,000円
旧ただし書所得210万円超
600万円以下の世帯
 80,100円+
(総医療費<10割>−267,000円)×1%
44,400円
旧ただし書所得210万円以下の世帯 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(注釈1)
旧ただし書所得…総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
(注釈2)
同じ世帯で診療月の前11か月間にすでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目の診療月は、多数回該当の限度額となります。世帯に異動があった場合、多数回のカウントに影響する場合があります。
(注釈3)
適用区分については、住民税の資料を基に判定します。8月から翌年の7月診療分までが、その年の住民税の適用となります。例:平成29年8月から平成30年7月診療分までは平成29年度の住民税(平成28年中の所得)を基に適用区分を判定します。
(注釈4)
所得の申告がない、または不明の方が世帯内にいる場合、適用区分「ア」として取り扱われます。仕送りなどにより扶養されていた方や収入のなかった方も、所得の申告(住民税申告等)をお願いします。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額
区分 外来限度額
(個人ごと)
外来+入院限度額
(世帯ごと)
多数回(注釈2)
現役並み3 課税所得
690万円以上
252,600円+(総医療費<10割>−842,000円)×1% 140,100円
現役並み2
(注釈3)
課税所得
380万円以上
167,400円+(総医療費<10割>−558,000円)×1% 93,000円
現役並み1
(注釈3)
課税所得
145万円以上
80,100円+(総医療費<10割>−267,000円)×1% 44,400円
一般 18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円 44,400円
低所得者2
(注釈1)
8,000円 24,600円
低所得者1
(注釈1)
8,000円 15,000円

(注釈1)
低所得者2:世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する人
低所得者1:世帯主および国保加入者全員が住民税非課税で、その世帯の所得が一定基準以下の世帯に属する人
 一定基準例:一人世帯(公的年金収入のみ)の場合 年間収入約80万円以下
「低所得者2」「低所得者1」区分の人が医療機関の窓口で限度額までの支払いとするには、「限度額適用、標準負担額減額認定証」が必要です。
(注釈2)
多数回とは、診療月の前11か月間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合の4回目からの限度額です。
(注釈3)
「現役並み2」「現役並み1」区分の人が医療機関の窓口で限度額までの支払いとするには、「限度額適用認定証」が必要です。

70歳以上75歳未満の方の医療のページも合わせてご覧ください。

高額療養費の支給申請

 高額療養費の支給に該当する世帯には、診療を受けた月から約3か月後に支給額を計算した「高額療養費支給申請書」を郵送しています。届きましたら申請書をご提出ください。
 ただし、診療月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。

個人番号確認について

 平成28年1月1日より「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」が施行されました。これにより、高額療養費を申請する際には個人番号確認が必要になります。

申請に必要な書類等について

高額療養費の計算上の注意

  1. 暦月(各月の1日から末日まで)を1か月として計算します。
  2. 医療機関ごとに別々に計算します。
  3. 同一の医療機関でも入院と外来、および医科と歯科では別々に計算します。
  4. 2と3の医療機関ごとの一部負担金が21,000円以上の場合に、計算対象となります。
  5. 加入している健康保険ごとの計算ですので、月の途中で健康保険が変更になった場合は別計算になります。

高額療養費の計算方法

入院の総医療費<10割>が100万円かかった場合(70歳未満「区分ウ」の人の場合)

自己負担割合は3割のため、一部負担金は30万円です。

 区分ウの限度額は80,100円ですが、医療費が267,000円を超えているので、この他に加算分が発生します。

  • 加算分=(総医療費<10割>−267,000円)×1%=7,300円
  • 限度額=80,100円+7,330円=87,430円

⇒ 「限度額適用認定証」を提示した場合
87,430円を窓口で支払います。

⇒ 「限度額適用認定証」を提示しない場合
30万円を窓口で支払います。
(高額療養費の申請を行うことで、30万ー87,430円=212,570円があとから支給されます。)

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お問い合わせ

国保年金課

国保給付係
電話:03-5744-1211
FAX :03-5744-1516
メールによるお問い合わせ

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