大田区の契約医療機関以外での定期予防接種を希望する方へ

　東京23区の各区と契約を結んでいる医療機関であれば、大田区が発行した予診票で定期予防接種が受けられます。また、定期接種の対象年齢であれば接種費用はかかりません。
　各区の契約医療機関につきましては、各区の予防接種担当部署に直接ご確認ください。

　表1にある事由のいずれかに該当する方であれば、大田区が発行する「予防接種依頼書」を医療機関に持参することで接種を受けることができます。
　接種費用は全額自己負担となりますが費用助成制度があります。助成制度の詳細につきましては、このページ内の「予防接種費用助成制度」の項目をご覧ください。

　予防接種を受ける前に、大田区での住所を管轄する地域健康課までご連絡ください。
　滞在先の市町村によって、依頼書の取扱いが異なる場合がありますので、交付申請から発行までの詳細につきましては、各地域健康課の担当職員がご案内いたします。
予防接種依頼書の期限は、申請を受けた日から半年間です。里帰りの延長等があるときは、必ず事前に管轄の地域健康課へご相談ください。

　大田区が発行する予防接種依頼書により予防接種を受けた場合（予診のみも含む）、所定の申請手続きをすることで、負担した予防接種費用の一部又は全額を助成いたします。

　予防接種依頼書により予防接種を受けた方

　表2にある予防接種が対象となります。

　予防接種ごとに、自己負担額と助成限度額のうち少ない方の金額となります。

　予防接種を受けた日（領収書の発行日）から1年以内

• 予防接種費用助成金支給申請書
• 予防接種費用助成金請求書
• 支払金口座振替依頼書
• 予防接種済予診票又はその写し、または接種記録が確認できる母子健康手帳の写し
• 医療機関の領収書原本

　（ワクチンごとの金額がわからない場合は、内訳書を添付）

• 請求書、口座振替依頼書には、捨印を含め各2箇所に全て同じ印鑑で押印してください(申請書は押印不要)
• 印鑑は朱肉を使用するもので押印してください（シャチハタ等のスタンプ印は不可）
• 申請書、請求書、口座振替依頼書には、全て振込口座名義と同一人の保護者氏名、ご住所を記入してください